Traditionnellement, les formateurs enseignent l’examen physique (EP) aux nouveaux venus en médecine (stagiaires), malgré les difficultés de recrutement et de coûts, ainsi que les difficultés liées aux techniques standardisées.
Nous proposons un modèle qui utilise des équipes standardisées d'instructeurs patients (IP) et d'étudiants en médecine de quatrième année (EM4) pour enseigner les cours d'éducation physique aux étudiants en médecine, en tirant pleinement parti de l'apprentissage collaboratif et assisté par les pairs.
Des enquêtes menées auprès des étudiants en formation initiale, en quatrième année de médecine et en première année de programme ont révélé une perception positive du programme. Les étudiants de quatrième année de médecine ont notamment fait état d'une amélioration significative de leur identité professionnelle en tant qu'enseignants. Les résultats des étudiants en formation initiale aux examens de compétences cliniques du printemps étaient égaux ou supérieurs à ceux de leurs pairs en formation initiale.
L'équipe SPI-MS4 peut enseigner efficacement aux étudiants novices les mécanismes et les bases cliniques de l'examen physique de base.
Les étudiants en médecine de première année apprennent l'examen physique de base dès le début de leurs études. Des cours d'éducation physique sont dispensés aux élèves de cette année préparatoire. Traditionnellement, le recours à des enseignants présente également des inconvénients : 1) leur coût est élevé ; 3) ils sont difficiles à recruter ; 4) leur enseignement est difficile à standardiser ; 5) des nuances peuvent apparaître ; des erreurs, voire des omissions, peuvent survenir [1, 2] ; 6) ils peuvent ne pas être familiarisés avec les méthodes pédagogiques fondées sur des données probantes [3] ; 7) ils peuvent avoir le sentiment que leurs compétences en éducation physique sont insuffisantes [4].
Des modèles de formation physique efficaces ont été développés en utilisant de vrais patients [5], des étudiants en médecine de dernière année ou des internes [6, 7], et des personnes non professionnelles de santé [8] comme instructeurs. Il est important de noter que tous ces modèles ont en commun le fait que les performances des étudiants en éducation physique ne diminuent pas en l'absence de participation de l'enseignant [5, 7]. Cependant, les éducateurs non professionnels manquent d'expérience du contexte clinique [9], pourtant essentiel pour que les étudiants puissent utiliser les données sportives afin de tester des hypothèses diagnostiques. Pour répondre au besoin de standardisation et de contextualisation clinique dans l'enseignement de l'éducation physique, un groupe d'enseignants a intégré des exercices diagnostiques axés sur les hypothèses à leur enseignement [10]. À la faculté de médecine de l'Université George Washington (GWU), nous répondons à ce besoin grâce à un modèle d'équipes standardisées composées de patients-éducateurs (PEE) et d'étudiants en médecine de dernière année (EM4). (Figure 1) Le PEE est jumelé à un EM4 pour enseigner l'éducation physique aux internes. Le PEE apporte son expertise sur les mécanismes de l'examen clinique. Ce modèle utilise l'apprentissage collaboratif, un outil pédagogique puissant [11]. Étant donné que le programme SP est utilisé dans la quasi-totalité des facultés de médecine américaines et dans de nombreuses facultés internationales [12, 13], et que beaucoup de facultés de médecine proposent des programmes de partenariat étudiants-professeurs, ce modèle présente un potentiel d’application plus large. Le but de cet article est de décrire ce modèle unique d’entraînement sportif en équipe SPI-MS4 (Figure 1).
Brève description du modèle d'apprentissage collaboratif MS4-SPI. MS4 : Étudiant en quatrième année de médecine ; SPI : Instructeur de patients standardisés ;
Le diagnostic physique obligatoire (PDX) à l'Université George Washington (GWU) est l'un des volets du cours de compétences cliniques pré-externat en médecine. Les autres volets sont : 1) l'intégration clinique (séances de groupe basées sur l'apprentissage par problèmes) ; 2) l'entretien ; 3) les exercices formatifs (ECOS) ; 4) la formation clinique (application des compétences cliniques par des médecins en exercice) ; 5) le coaching pour le développement professionnel. Le PDX se déroule en groupes de 4 à 5 internes, membres de la même équipe SPI-MS4, avec des séances de 3 heures chacune, 6 fois par an. La promotion compte environ 180 étudiants, et chaque année, entre 60 et 90 étudiants de 4e année de médecine sont sélectionnés comme formateurs pour les cours de PDX.
Les étudiants de quatrième année (MS4) reçoivent une formation pédagogique grâce à notre cours optionnel avancé TALKS (Connaissances et compétences pédagogiques), qui comprend des ateliers sur les principes de l'apprentissage chez l'adulte, les techniques pédagogiques et la rétroaction [14]. Les stagiaires en simulation (SPI) suivent un programme de formation longitudinale intensif élaboré par le directeur adjoint du Centre de simulation CLASS (JO). Les cours de simulation sont structurés selon des directives pédagogiques qui intègrent les principes de l'apprentissage chez l'adulte, les styles d'apprentissage, ainsi que le leadership et la motivation des groupes. Plus précisément, la formation et la standardisation des stagiaires en simulation se déroulent en plusieurs phases, débutant en été et se poursuivant tout au long de l'année scolaire. Les leçons portent sur la manière d'enseigner, de communiquer et de mener des cours ; sur la manière dont la leçon s'intègre au reste du programme ; sur la manière de donner une rétroaction ; et sur la manière de mener des exercices physiques et de les enseigner aux étudiants. Pour évaluer leur compétence dans le cadre du programme, les stagiaires en simulation doivent réussir un test de placement administré par un membre du corps professoral responsable des stages.
Les étudiants de 4e année (MS4) et de 3e année (SPI) ont participé ensemble à un atelier de deux heures afin de décrire leurs rôles complémentaires dans la planification et la mise en œuvre du programme d'études, ainsi que dans l'évaluation des étudiants entrant en formation initiale. L'atelier s'appuyait sur le modèle GRPI (objectifs, rôles, processus et facteurs interpersonnels) et sur la théorie de l'apprentissage transformationnel de Mezirow (processus, prémisses et contenu) pour l'enseignement des concepts d'apprentissage interdisciplinaires (complémentaire) [15, 16]. Travailler ensemble en tant que co-enseignants est conforme aux théories de l'apprentissage social et expérientiel : l'apprentissage se construit à travers les échanges sociaux entre les membres de l'équipe [17].
Le programme PDX est structuré autour du modèle Core and Clusters (C+C) [18] pour l'enseignement de l'examen physique dans le contexte du raisonnement clinique sur une période de 18 mois. Le programme de chaque cluster est axé sur des présentations cliniques typiques. Les étudiants commencent par étudier le premier volet du modèle C+C : un examen moteur de 40 questions couvrant les principaux systèmes organiques. Cet examen de base est un examen physique simplifié et pratique, moins exigeant cognitivement qu'un examen général traditionnel. Les examens de base sont idéaux pour préparer les étudiants à leurs premières expériences cliniques et sont reconnus par de nombreuses écoles. Les étudiants abordent ensuite le deuxième volet du modèle C+C, le Cluster Diagnostic, qui consiste en un ensemble d'anamnèses et d'examens physiques orientés vers des hypothèses et organisés autour de présentations cliniques générales spécifiques, afin de développer les compétences en raisonnement clinique. La douleur thoracique est un exemple de manifestation clinique (Tableau 1). Les Clusters reprennent les activités essentielles de l'examen initial (par exemple, l'auscultation cardiaque de base) et y ajoutent des activités spécialisées permettant de différencier les capacités diagnostiques (par exemple, l'auscultation de bruits cardiaques supplémentaires en décubitus latéral). Le programme C+C est enseigné sur une période de 18 mois et le cursus est continu. Les étudiants sont d'abord formés à environ 40 examens moteurs de base, puis, lorsqu'ils sont prêts, ils passent en groupes, chacun démontrant une performance clinique représentant un module de système organique. Les expériences de l'étudiant (par exemple, douleur thoracique et essoufflement lors d'un blocage cardiorespiratoire) (Tableau 2).
En préparation au cours PDX, les étudiants en pré-doctorat apprennent les protocoles diagnostiques appropriés (Figure 2) et la formation physique à l'aide du manuel PDX, du manuel de diagnostic physique et de vidéos explicatives. Le temps total de préparation est d'environ 60 à 90 minutes. Il comprend la lecture du dossier pédagogique (12 pages), du chapitre sur Bates (environ 20 pages) et le visionnage d'une vidéo (2 à 6 minutes) [19]. L'équipe MS4-SPI organise des réunions régulières selon le format spécifié dans le manuel (Tableau 1). Elle commence par un test oral (généralement 5 à 7 questions) portant sur les connaissances préalables (par exemple : quelle est la physiologie et la signification de S3 ? Quel diagnostic justifie sa présence chez les patients souffrant de dyspnée ?). Elle passe ensuite en revue les protocoles diagnostiques et répond aux questions des étudiants débutant leur formation pré-doctorale. Le reste du cours est consacré aux exercices finaux. Dans un premier temps, les étudiants se préparant à la pratique s'exercent aux exercices physiques entre eux et sur le patient SPI, puis font part de leurs observations à l'équipe. Enfin, le SPI leur a présenté une étude de cas sur le « Mini-OSCE formatif ». Les étudiants ont travaillé par binômes pour lire le récit et formuler des hypothèses sur les activités discriminatives réalisées sur le SPI. Ensuite, à partir des résultats de la simulation physique, les étudiants de pré-doctorat ont émis des hypothèses et proposé le diagnostic le plus probable. Après le cours, l'équipe SPI-MS4 a évalué chaque étudiant, puis a procédé à une auto-évaluation et identifié les axes d'amélioration pour la formation suivante (Tableau 1). Le retour d'information est un élément clé du cours. Le SPI et le MS4 fournissent un retour d'information formatif en temps réel pendant chaque séance : 1) lorsque les étudiants réalisent des exercices entre eux et sur le SPI ; 2) pendant le Mini-OSCE, le SPI se concentre sur la mécanique et le MS4 sur le raisonnement clinique. Le SPI et le MS4 fournissent également un retour d'information sommatif écrit formel à la fin de chaque semestre. Ce retour d'information formel est intégré à la grille d'évaluation du système de gestion de la formation médicale en ligne à la fin de chaque semestre et influe sur la note finale.
Les étudiants se préparant à un stage ont partagé leurs impressions sur cette expérience dans le cadre d'une enquête menée par le Département d'évaluation et de recherche pédagogique de l'Université George Washington. 97 % des étudiants de premier cycle ont tout à fait approuvé ou approuvé le cours de diagnostic physique et ont inclus des commentaires descriptifs :
« Je crois que les cours de diagnostic physique constituent la meilleure formation médicale ; par exemple, lorsqu'on enseigne du point de vue d'un étudiant de quatrième année et d'un patient, la matière est pertinente et renforcée par ce qui se fait en classe. »
« SPI fournit d'excellents conseils sur les méthodes pratiques pour réaliser les interventions et sur les subtilités susceptibles de causer un inconfort aux patients. »
« SPI et MS4 travaillent en parfaite harmonie et offrent une perspective pédagogique nouvelle et extrêmement précieuse. MS4 permet de mieux comprendre les objectifs de l’enseignement en pratique clinique. »
« J’aimerais que nous nous rencontrions plus souvent. C’est ma partie préférée du cours de pratique médicale et j’ai l’impression que ça se termine trop vite. »
Parmi les répondants, 100% des SPI (N=16 [100%]) et des MS4 (N=44 [77%]) ont déclaré que leur expérience en tant qu'instructeur PDX était positive; 91% et 93%, respectivement, des SPI et des MS4 ont déclaré avoir une expérience en tant qu'instructeur PDX; expérience positive de travail ensemble.
Notre analyse qualitative des impressions des étudiants de quatrième année (MS4) sur ce qu'ils ont valorisé dans leur expérience d'enseignement a fait ressortir les thèmes suivants : 1) Mise en œuvre des théories de l'apprentissage chez l'adulte : motivation des étudiants et création d'un environnement d'apprentissage sécurisant. 2) Préparation de l'enseignement : planification d'applications cliniques pertinentes, anticipation des questions des stagiaires et collaboration pour trouver des réponses. 3) Exemplarité en matière de professionnalisme. 4) Disponibilité : ponctualité et rigueur. 5) Retour d'information : privilégier un retour d'information opportun, pertinent, encourageant et constructif ; conseiller les stagiaires sur leurs méthodes d'étude, la meilleure façon de réussir les cours d'évaluation physique et leur orientation professionnelle.
Les étudiants en année préparatoire participent à un examen final OSCE en trois parties à la fin du semestre de printemps. Afin d'évaluer l'efficacité de notre programme, nous avons comparé les résultats des étudiants internes à l'épreuve de physique de l'OSCE avant et après le lancement du programme en 2010. Avant 2010, les enseignants médecins de quatrième année dispensaient l'enseignement de la physique aux étudiants de premier cycle. À l'exception de l'année de transition 2010, nous avons comparé les indicateurs de l'OSCE de printemps en éducation physique pour les années 2007 à 2009 avec ceux des années 2011 à 2014. Le nombre d'étudiants participant à l'OSCE variait de 170 à 185 par an : 532 étudiants dans le groupe pré-intervention et 714 étudiants dans le groupe post-intervention.
Les notes des examens cliniques objectifs structurés (ECOS) des semestres de printemps 2007-2009 et 2011-2014 sont additionnées et pondérées par la taille de l'échantillon annuel. Deux échantillons sont utilisés pour comparer la moyenne cumulative des notes de chaque année de la période précédente avec celle de la période suivante, à l'aide d'un test t. Le comité d'éthique de la recherche de l'université George Washington (GW IRB) a exempté cette étude d'examen et a obtenu le consentement des étudiants pour l'utilisation anonyme de leurs données académiques.
Le score moyen de l'examen physique a augmenté significativement, passant de 83,4 (écart-type = 7,3 ; n = 532) avant le programme à 89,9 (écart-type = 8,6 ; n = 714) après le programme (variation moyenne = 6,5 ; IC à 95 % : 5,6 à 7,4 ; p < 0,0001) (tableau 3). Cependant, la transition du personnel enseignant au personnel non enseignant coïncidant avec des modifications du programme d'études, les différences observées dans les scores des ECOS ne peuvent être clairement expliquées par l'innovation.
Le modèle d'enseignement en équipe SPI-MS4 est une approche novatrice pour transmettre les connaissances fondamentales en éducation physique aux étudiants en médecine, afin de les préparer à leurs premières expériences cliniques. Ce modèle offre une alternative efficace en contournant les obstacles liés à la participation des enseignants. Il apporte également une valeur ajoutée à l'équipe pédagogique et aux étudiants en pré-stage : tous bénéficient de l'apprentissage collaboratif. Parmi les avantages, on peut citer l'exposition des étudiants, avant leur stage, à différentes perspectives et à des modèles de collaboration [23]. Les perspectives alternatives inhérentes à l'apprentissage collaboratif créent un environnement constructiviste [10] dans lequel ces étudiants acquièrent des connaissances de deux sources : 1) kinesthésique – développement de techniques d'exercice physique précises, 2) synthétique – développement du raisonnement diagnostique. Les étudiants de quatrième année de médecine bénéficient également de cet apprentissage collaboratif, ce qui les prépare à un futur travail interdisciplinaire avec les professionnels paramédicaux.
Notre modèle intègre également les avantages de l'apprentissage par les pairs [24]. Les étudiants en pré-pratique bénéficient d'une meilleure compréhension des concepts, d'un environnement d'apprentissage sécurisant, de la socialisation et de l'exemplarité des pairs, ainsi que d'un « double apprentissage » – combinant leurs propres acquis initiaux et ceux des autres. Ils démontrent également leur développement professionnel en enseignant à des pairs plus jeunes et profitent des opportunités offertes par les enseignants pour développer et améliorer leurs compétences pédagogiques et d'évaluation. De plus, leur expérience d'enseignement les prépare à devenir des enseignants efficaces en les formant à l'utilisation de méthodes pédagogiques fondées sur des données probantes.
Des enseignements ont été tirés de la mise en œuvre de ce modèle. Premièrement, il est important de reconnaître la complexité de la relation interdisciplinaire entre les étudiants de quatrième année de médecine (MS4) et les enseignants en sciences de l'éducation (SPI), car certains binômes manquent d'une compréhension claire de la meilleure façon de collaborer. Des rôles clairement définis, des manuels détaillés et des ateliers de groupe permettent de remédier efficacement à ces problèmes. Deuxièmement, une formation approfondie doit être dispensée afin d'optimiser le fonctionnement de l'équipe. Si les deux groupes d'enseignants doivent être formés à l'enseignement, les enseignants en sciences de l'éducation doivent également être formés à la réalisation des examens, compétences que les étudiants de quatrième année de médecine maîtrisent déjà. Troisièmement, une planification rigoureuse est nécessaire pour tenir compte de l'emploi du temps chargé des étudiants de quatrième année de médecine et garantir la présence de toute l'équipe à chaque séance d'évaluation physique. Quatrièmement, les nouveaux programmes devraient se heurter à une certaine résistance de la part du corps professoral et de la direction, en raison d'arguments solides en faveur de leur rentabilité.
En résumé, le modèle d'enseignement du diagnostic physique SPI-MS4 constitue une innovation pédagogique unique et pratique permettant aux étudiants en médecine d'acquérir des compétences physiques auprès de non-médecins soigneusement formés. Étant donné que la quasi-totalité des facultés de médecine aux États-Unis et de nombreuses facultés étrangères utilisent le SPI, et que beaucoup proposent des programmes d'échanges étudiants-professeurs, ce modèle a un fort potentiel de diffusion.
Les données de cette étude sont disponibles auprès du Dr Benjamin Blatt, directeur du Centre d'études de l'Université George Washington. Toutes nos données sont présentées dans l'étude.
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Date de publication : 11 mai 2024