Comme de nombreux pays, l'Australie est confrontée depuis longtemps à une répartition inégale des effectifs de santé, avec un nombre de médecins par habitant plus faible dans les zones rurales et une tendance à la surspécialisation. Le stage clinique intégré longitudinal (SCI) est un modèle de formation médicale qui, plus que d'autres modèles de stage, est susceptible de former des diplômés travaillant dans des communautés rurales, de plus en plus isolées, et en soins primaires. Bien que ces données quantitatives soient essentielles, les données spécifiques au projet permettant d'expliquer ce phénomène font défaut.
Pour combler cette lacune en matière de connaissances, une approche constructiviste fondée sur la théorie qualitative a été utilisée pour déterminer comment le LIC rural intégré de l'Université Deakin a influencé les décisions de carrière des diplômés (2011-2020) en termes de spécialité médicale et de situation géographique.
Trente-neuf anciens élèves ont participé à des entretiens qualitatifs. Un cadre d'aide à la décision de carrière en milieu rural et à faible revenu a été élaboré. Ce cadre suggère qu'une combinaison de facteurs personnels et liés au programme, au sein du concept central de « choix de participation », peut influencer les choix de carrière géographique et professionnelle des diplômés, tant sur le plan personnel que relationnel. Une fois intégrés à la pratique, les concepts de conception pédagogique et de formation sur le terrain renforcent l'engagement en offrant aux participants la possibilité de découvrir et de comparer les disciplines des soins de santé de manière globale.
Le cadre élaboré représente les éléments contextuels du programme considérés comme influents dans les choix de carrière ultérieurs des diplômés. Ces éléments, associés à l'énoncé de mission du programme, contribuent à la réalisation de ses objectifs en matière de main-d'œuvre rurale. La transformation s'est opérée, que les diplômés aient souhaité participer au programme ou non. Cette transformation s'opère par la réflexion, qui remet en question ou confirme les idées préconçues des diplômés concernant la prise de décision professionnelle, influençant ainsi la construction de leur identité professionnelle.
Comme de nombreux pays, l'Australie est confrontée à des déséquilibres persistants et de longue date dans la répartition du personnel de santé [1]. Ce déséquilibre se manifeste par un nombre plus faible de médecins par habitant en milieu rural et par une tendance à la transition des soins primaires vers des soins hautement spécialisés [2, 3]. L'ensemble de ces facteurs a un impact négatif sur la santé en milieu rural, d'autant plus que les soins de santé primaires sont essentiels au personnel de santé de ces communautés, assurant non seulement les services de soins primaires, mais aussi les soins d'urgence et hospitaliers [4]. Le stage clinique intégré longitudinal (SCI) est un modèle de formation médicale initialement conçu pour former les étudiants en médecine dans de petites communautés rurales et visant à encourager leur future pratique dans des communautés similaires [5, 6]. Cet objectif est atteint car les diplômés des SCI ruraux sont plus susceptibles que les diplômés d'autres formations (y compris les stages en milieu rural) de travailler dans des communautés rurales de plus en plus isolées et en soins de santé primaires [7, 8, 9, 10]. Le choix de carrière des jeunes médecins est décrit comme un processus complexe impliquant de nombreux facteurs internes et externes, tels que leurs choix de vie et la structure du système de santé [11,12,13]. On s'est peu intéressé aux facteurs liés à la formation médicale initiale susceptibles d'influencer ce processus décisionnel.
La pédagogie des centres de soins intégrés (CSI) diffère des stages cliniques traditionnels par sa structure et son contexte [5, 14, 15, 16]. Les CSI sont généralement situés dans de petites communautés rurales et entretiennent des liens cliniques avec les cabinets de médecine générale et les hôpitaux [5]. Un élément clé des CSI est le concept de « continuité », facilité par un accompagnement longitudinal qui permet aux étudiants de développer des relations durables avec leurs superviseurs, les équipes soignantes et les patients [5, 14, 15, 16]. Les étudiants en CSI suivent des cours de manière exhaustive et simultanée, contrairement aux stages cliniques traditionnels, dont l’enchaînement est limité dans le temps [5, 17].
Bien que les données quantitatives sur le personnel des pays à faible revenu soient essentielles à l'évaluation des résultats des programmes, il manque des preuves spécifiques expliquant pourquoi les diplômés des pays à faible revenu ruraux sont plus susceptibles de travailler en milieu rural et en soins primaires que les diplômés des professions de la santé issus d'autres modèles de stage [8, 18]. Brown et al. (2021) ont mené une analyse exploratoire de la construction de l'identité professionnelle dans les pays à faible revenu (urbains et ruraux) et ont suggéré qu'il est nécessaire d'obtenir davantage d'informations sur les éléments contextuels qui facilitent le travail dans les pays à faible revenu afin de mieux comprendre les mécanismes qui influencent les décisions de carrière des diplômés [18]. De plus, il est nécessaire de comprendre rétrospectivement les choix de carrière des diplômés des pays à faible revenu, en les interrogeant une fois qu'ils sont devenus médecins qualifiés et prennent des décisions professionnelles, car de nombreuses études se sont concentrées sur les points de vue et les intentions perçus des étudiants et des jeunes médecins [11, 18, 19].
Il serait intéressant d'étudier comment les programmes ruraux complets de LIC influencent les choix de carrière des diplômés en matière de spécialité médicale et de lieu d'exercice. Une approche théorique constructiviste a été utilisée pour répondre aux questions de recherche et élaborer un cadre conceptuel décrivant les éléments du travail du personnel ayant influencé ce processus.
Il s’agit d’un projet de recherche qualitative constructiviste. Cette approche a été jugée la plus appropriée en matière de théorie ancrée car : (i) elle reconnaît la relation entre le chercheur et le participant, relation qui constitue le fondement de la collecte de données et qui est essentiellement co-construite par les deux parties ; (ii) elle est considérée comme une méthode pertinente pour la recherche sur la justice sociale, par exemple la répartition équitable des ressources médicales ; et (iii) elle permet d’expliquer un phénomène, tel que « ce qui s’est passé », plutôt que de simplement l’explorer et le décrire [20].
Le doctorat en médecine (MD) de l'Université Deakin (anciennement baccalauréat en médecine/baccalauréat en chirurgie) a été créé en 2008. Ce programme de doctorat en médecine est une formation postdoctorale de quatre ans offerte en milieu urbain et rural, principalement dans l'ouest de l'État de Victoria, en Australie. Selon le système de classification géographique des distances du modèle Monash modifié australien (MMM), les lieux de formation en médecine sont classés comme suit : MM1 (zones métropolitaines), MM2 (centres régionaux), MM3 (grandes villes rurales), MM4 (villes rurales moyennes) et MM5 (petites villes rurales) [21].
Les deux premières années de la phase préclinique (formation médicale) se déroulent à Geelong (MM1). En troisième et quatrième année, les étudiants suivent une formation clinique (pratique professionnelle en médecine) dans l'une des cinq écoles cliniques de Geelong, Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) ou le programme LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS) ; ), officiellement connu sous le nom de programme IMMERSE (MM 3-5) jusqu'en 2014 (Fig. 1).
Le programme RCCS LIC accueille chaque année environ 20 étudiants effectuant leur stage clinique dans la région des Grampians et du sud-ouest du Victoria durant leur avant-dernière (troisième) année de médecine. La sélection se fait par un système de préférences : les étudiants choisissent leur école clinique en deuxième année. Le programme accepte les candidatures avec un classement allant de la première à la cinquième place. Les villes d'affectation sont ensuite attribuées en fonction des préférences de chaque étudiant et d'un entretien. Les étudiants sont généralement répartis par groupes de deux à quatre.
Les étudiants travaillent avec des médecins généralistes et des services de santé ruraux locaux, sous la supervision d'un médecin généraliste.
Les quatre chercheurs participant à cette étude ont des parcours et des carrières différents, mais partagent un intérêt commun pour la formation médicale et la répartition équitable du personnel médical. Dans une perspective constructiviste, nous prenons en compte nos parcours, expériences, connaissances, convictions et intérêts pour orienter l'élaboration des questions de recherche, le processus d'entretien, l'analyse des données et la construction théorique. JB est chercheuse en santé rurale, spécialisée en recherche qualitative. Elle travaille au sein du programme LIC et réside dans une zone rurale de sa zone de formation. LF est thérapeute universitaire et directrice clinique du programme LIC à l'Université Deakin. Elle participe également à la formation des étudiants du programme. MB et HB sont des chercheurs en milieu rural, expérimentés dans la mise en œuvre de projets de recherche qualitative et résidant en milieu rural dans le cadre de leur formation au sein du programme LIC.
La réflexivité, l'expérience et les compétences du chercheur ont permis d'interpréter et de dégager du sens de ce riche ensemble de données. Tout au long du processus de collecte et d'analyse des données, des échanges fréquents ont eu lieu, notamment entre JB et MB. HB et LF ont apporté leur soutien durant ce processus et lors de l'élaboration de concepts et de théories plus avancés.
Les participants étaient des diplômés en médecine de l'Université Deakin (promotion 2011-2020) exerçant au LIC. Une invitation à participer à l'étude leur a été envoyée par SMS par le personnel du RCCS. Les personnes intéressées étaient invitées à cliquer sur un lien d'inscription et à fournir des informations détaillées via un questionnaire Qualtrics [22], confirmant ainsi (i) avoir pris connaissance d'une déclaration en langage clair décrivant l'objectif de l'étude et les exigences relatives aux participants, et (ii) être disposées à participer à la recherche. Elles ont ensuite été contactées par les chercheurs afin de convenir d'un rendez-vous pour les entretiens. Leur lieu de travail a également été enregistré.
Le recrutement des participants s'est déroulé en trois étapes : la première pour les diplômés de 2017 à 2020, la deuxième pour ceux de 2014 à 2016 et la troisième pour ceux de 2011 à 2013 (Fig. 2). Dans un premier temps, un échantillonnage raisonné a été utilisé pour contacter les diplômés intéressés et garantir la diversité des profils professionnels. Certains diplômés ayant initialement manifesté leur intérêt pour l'étude n'ont pas pu être interviewés, n'ayant pas répondu à la demande d'entretien du chercheur. Ce processus de recrutement par étapes a permis une collecte et une analyse itératives des données, favorisant ainsi l'échantillonnage théorique, le développement et l'affinage des concepts, ainsi que la génération de théories [20].
Schéma de recrutement des participants. Les diplômés du LIC participent au Programme de stage clinique intégré longitudinal. L'échantillonnage raisonné consiste à recruter un échantillon diversifié de participants.
Les entretiens ont été menés par les chercheurs JB et MB. Le consentement verbal des participants a été recueilli et enregistré avant le début de l'entretien. Un guide d'entretien semi-structuré et des questionnaires associés ont été initialement élaborés pour encadrer le déroulement des entretiens (Tableau 1). Ce guide a ensuite été révisé et testé par la suite, grâce à la collecte et à l'analyse des données, afin d'intégrer les orientations de la recherche au développement théorique. Les entretiens ont été menés par téléphone, enregistrés, transcrits intégralement et anonymisés. Leur durée variait de 20 à 53 minutes, avec une durée moyenne de 33 minutes. Avant l'analyse des données, les participants ont reçu une copie de la transcription de leur entretien afin de pouvoir y ajouter ou modifier des informations.
Les transcriptions des entretiens ont été importées dans le logiciel d'analyse qualitative QSR NVivo version 12 (Lumivero) pour Windows afin de compléter l'analyse des données [23]. Les chercheurs JB et MB ont écouté, lu et codé chaque entretien individuellement. La prise de notes est souvent utilisée pour consigner des réflexions informelles sur les données, les codes et les catégories théoriques [20].
La collecte et l'analyse des données se déroulent simultanément, chaque processus alimentant l'autre. Cette approche comparative constante a été utilisée à toutes les étapes de l'analyse des données. Par exemple, la comparaison des données entre elles, la décomposition et l'affinage des codes ont permis d'orienter la recherche vers de nouvelles pistes, en accord avec l'évolution de la théorie [20]. Les chercheurs JB et MB se sont réunis régulièrement pour discuter du codage initial et identifier les axes de recherche prioritaires au cours du processus itératif de collecte des données.
Le codage a débuté par un codage ligne par ligne initial, consistant à décomposer les données et à leur attribuer des codes ouverts décrivant les activités et les processus associés à ce qui se passait dans les données. L'étape suivante est le codage intermédiaire, au cours duquel les codes ligne par ligne sont examinés, comparés, analysés et conceptualisés conjointement afin de déterminer les codes les plus pertinents pour la classification des données [20]. Enfin, un codage théorique étendu est utilisé pour élaborer la théorie. Cela implique de discuter et de s'accorder sur les propriétés analytiques de la théorie au sein de toute l'équipe de recherche, en veillant à ce qu'elle explique clairement le phénomène.
Des données démographiques ont été recueillies au moyen d'un questionnaire quantitatif en ligne avant chaque entretien afin de garantir la diversité des participants et de compléter l'analyse qualitative. Les données recueillies comprenaient : le sexe, l'âge, l'année d'obtention du diplôme, l'origine rurale, le lieu de travail actuel, la spécialité médicale et le lieu de l'établissement d'enseignement clinique de quatrième année.
Ces résultats contribuent à l'élaboration d'un cadre conceptuel illustrant comment le faible niveau de vie en milieu rural influence les choix de carrière géographique et professionnelle des diplômés.
Trente-neuf diplômés de LIC ont participé à l'étude. En bref, 53,8 % des participants étaient des femmes, 43,6 % provenaient de zones rurales, 38,5 % travaillaient en zone rurale et 89,7 % avaient suivi une formation ou une spécialisation médicale (tableau 2).
Ce cadre d'analyse des choix de carrière en milieu rural se concentre sur les éléments d'un programme de formation professionnelle en milieu rural qui influencent les décisions de carrière des diplômés. Il suggère qu'une combinaison de facteurs individuels et liés au programme, au sein du concept central de « choix de participation », peut également influencer leur lieu de résidence. Ces décisions, qu'elles soient individuelles ou collectives (Figure 3), sont analysées. Les résultats qualitatifs suivants décrivent les éléments de ce cadre et incluent des citations de participants pour en illustrer les implications.
L’affectation aux stages cliniques se fait selon un système de préférences, permettant aux participants de choisir leurs programmes. Parmi les diplômés ayant choisi de participer, on distingue deux groupes : ceux qui ont volontairement intégré le programme (auto-sélection) et ceux qui y ont été orientés par le RCCS. Cette distinction se reflète dans les concepts de mise en œuvre (dernier groupe) et de confirmation (premier groupe). Une fois intégrés à la pratique, les concepts de conception pédagogique et de formation sur le terrain renforcent l’engagement en offrant aux participants la possibilité de découvrir et de comparer les disciplines de la santé de manière globale.
Quel que soit le degré d'auto-sélection, les participants ont généralement exprimé une opinion positive quant à leur expérience et ont affirmé que le LIC constituait une année d'apprentissage formatrice qui, en plus de les familiariser avec le milieu clinique, leur a permis d'assurer la continuité de leurs études et de jeter les bases solides de leur future carrière. Grâce à une approche intégrée du programme, ils ont découvert la vie rurale, la médecine rurale, la médecine générale et diverses spécialités médicales.
Certains participants ont indiqué que s'ils n'avaient pas suivi le programme et la formation complète en milieu urbain, ils n'auraient jamais imaginé comment concilier leurs besoins personnels et professionnels en milieu rural. Il en résulte une convergence de facteurs personnels et professionnels, tels que le type de médecin qu'ils aspirent à devenir, la communauté dans laquelle ils souhaitent exercer et des aspects liés au mode de vie, comme l'accès à la nature et à la vie rurale.
Il me semble que si j'étais simplement resté à X [établissement métropolitain] ou quelque chose comme ça, alors nous serions probablement restés au même endroit, je ne pense pas que nous (les associés) l'aurions fait, ce passage (au travail dans les zones rurales) n'aurait pas eu à être imposé (registre en médecine générale, pratique rurale).
La participation au programme offre aux diplômés l'occasion de réfléchir à leur projet de travailler en milieu rural et de le confirmer. Ce projet s'explique souvent par le fait qu'ils ont grandi en zone rurale et envisagent d'y effectuer un stage après leurs études. Pour les participants qui souhaitaient initialement se spécialiser en médecine générale, il est également apparu clairement que leur expérience avait répondu à leurs attentes et renforcé leur engagement dans cette voie.
Le fait d'être à Long Island City a confirmé mon choix et a définitivement scellé mon opinion. Je n'ai même pas envisagé de postuler à un poste en milieu urbain pendant mon année de stage, ni même de travailler en ville (psychiatre, clinique rurale).
Pour d'autres, la participation a confirmé que la vie et les soins de santé en milieu rural ne répondaient pas à leurs besoins personnels et professionnels. Les difficultés individuelles entraînent un éloignement de la famille et des amis, ainsi qu'un accès limité aux services tels que l'éducation et les soins de santé. Ils considéraient la fréquence des gardes effectuées par les médecins ruraux comme un frein à leur carrière.
Mon responsable municipal est toujours en contact avec moi. Par conséquent, je pense que ce mode de vie ne me convient pas (médecin généraliste dans une clinique de la capitale).
Les possibilités de planification des études et la structure d'apprentissage des étudiants influencent leurs choix de carrière. La continuité et l'intégration offertes par le LIC permettent aux participants de bénéficier d'une autonomie et d'un large éventail d'opportunités pour participer activement aux soins des patients, développer leurs compétences et découvrir et comparer en temps réel différents types de pratique médicale compatibles avec leurs besoins personnels et professionnels.
Grâce à l'enseignement exhaustif des matières médicales abordées, les participants bénéficient d'une grande autonomie et peuvent s'orienter eux-mêmes et identifier leurs propres opportunités d'apprentissage. Cette autonomie se développe tout au long de l'année à mesure qu'ils acquièrent une compréhension intuitive et un sentiment de sécurité au sein du programme, ce qui leur permet de mener une exploration approfondie d'eux-mêmes dans divers contextes cliniques. Ceci leur permet de comparer les disciplines médicales en temps réel, reflétant ainsi leur intérêt pour des domaines cliniques spécifiques qu'ils choisissent souvent comme spécialité.
À RCCS, on découvre ces spécialisations plus tôt et on a davantage de temps pour se concentrer sur les sujets qui nous passionnent vraiment. Forcément, les étudiants des grandes villes n'ont pas cette flexibilité. Pour ma part, je vais à l'hôpital tous les jours… ce qui me permet de passer plus de temps aux urgences, au bloc opératoire, et de faire ce qui me plaît le plus (anesthésiste, médecine rurale).
La structure du programme permet aux étudiants de rencontrer des patients présentant des pathologies non spécifiques tout en leur offrant une autonomie suffisante pour recueillir leurs antécédents médicaux, développer leur raisonnement clinique et présenter un diagnostic différentiel ainsi qu'un plan de traitement au clinicien. Cette autonomie contraste avec le retour aux stages en bloc en quatrième année, où l'on a le sentiment que les occasions d'influencer les patients présentant des pathologies non spécifiques se raréfient et que l'on retrouve un rôle de supervision. Par exemple, un étudiant a fait remarquer que si sa seule expérience clinique en médecine générale s'était limitée à un stage de quatrième année de courte durée, qu'il a décrit comme un simple observateur, il n'aurait pas saisi l'étendue de la médecine générale et a suggéré de se former dans une autre spécialité.
Et mon expérience (stages en médecine générale) n'a pas du tout été positive. Du coup, je me dis que si ça avait été ma seule expérience en médecine générale, mon choix de carrière aurait peut-être été différent… J'ai l'impression de perdre mon temps à observer (médecine générale, médecine rurale) comment ça se passe au travail.
Le suivi longitudinal permet aux participants de tisser des relations durables avec des médecins qui leur servent de mentors et de modèles. Les participants ont activement recherché ces médecins et ont passé de longues périodes avec eux pour diverses raisons : le temps et le soutien qu’ils leur apportaient, la formation qu’ils offraient, leur disponibilité, l’admiration qu’ils portaient à leur pratique, ainsi que leur personnalité et leurs valeurs. La compatibilité avec soi-même ou avec d’autres personnes, ainsi que le désir de progresser, étaient également des facteurs importants. Les modèles et mentors n’étaient pas seulement des participants placés sous la supervision d’un médecin généraliste référent, mais aussi des représentants de diverses spécialités médicales, notamment des médecins, des chirurgiens et des anesthésistes.
Il y a plusieurs choses à dire. Je suis au point X (à Long Island City). Il y avait un anesthésiste qui était indirectement responsable des soins intensifs ; je crois qu'il s'occupait des soins intensifs à l'hôpital X (en zone rurale). Il était d'un calme imperturbable, comme la plupart des anesthésistes que j'ai rencontrés. C'est cette sérénité qui m'a vraiment marqué. (Anesthésiste, médecin en ville)
Une compréhension réaliste de l'articulation entre vie professionnelle et vie personnelle des médecins a été décrite comme offrant un éclairage précieux sur leurs modes de vie et comme incitant les participants à suivre des parcours similaires. On observe également une idéalisation de la vie du médecin, inspirée par les activités sociales du foyer.
Tout au long de l'année, les participants développent leurs compétences cliniques, personnelles et professionnelles grâce à des apprentissages pratiques facilités par les relations qu'ils tissent avec les médecins, les patients et le personnel soignant. Le développement de ces compétences cliniques et communicationnelles s'articule souvent autour d'un domaine clinique spécifique, comme la médecine générale ou l'anesthésie. Par exemple, de nombreux anesthésiologistes et anesthésiologistes généraux fraîchement diplômés ont décrit l'acquisition de leurs compétences fondamentales dans la discipline durant leur année de stage clinique, ainsi que le regain de confiance en soi qu'ils ont ressenti lorsque leurs compétences plus avancées ont été reconnues et valorisées. Ce sentiment se renforcera lors des formations ultérieures, et des opportunités de perfectionnement seront proposées.
C'est vraiment génial. Je dois pratiquer des intubations, des rachianesthésies, etc., et l'année prochaine, je terminerai ma réadaptation… ma formation en anesthésiologie. Je serai anesthésiste général et je pense que c'était le meilleur aspect de mon expérience là-bas (programme LIC) (interne en anesthésie générale, en milieu rural).
Les conditions de formation ou de projet sur le terrain ont été décrites comme ayant un impact sur les choix de carrière des participants. Les contextes de travail étaient décrits comme une combinaison de milieux ruraux, de médecine générale, d'hôpitaux ruraux et de services cliniques spécifiques (par exemple, les blocs opératoires). Des concepts liés au lieu, tels que le sentiment d'appartenance à une communauté, le confort environnemental et le type d'exposition clinique, ont influencé la décision des participants de travailler en milieu rural et/ou en médecine générale.
Le sentiment d'appartenance à une communauté a influencé la décision des participants de poursuivre une carrière en médecine générale. L'attrait de cette profession réside dans l'environnement convivial et peu hiérarchisé qu'elle offre, où les participants peuvent interagir avec des praticiens et des médecins généralistes qui semblent s'épanouir dans leur travail et en tirer une grande satisfaction.
Les participants ont également reconnu l'importance de tisser des liens avec les patients. La satisfaction personnelle et professionnelle découle de la connaissance des patients et de l'établissement de relations suivies tout au long de leur parcours de soins, parfois uniquement en médecine générale, mais souvent dans différents contextes cliniques. Ceci contraste avec une préférence moins marquée pour les soins ponctuels, comme aux urgences, où le suivi des résultats des patients n'est pas toujours assuré.
On apprend donc vraiment à connaître ses patients, et je pense que ce que j'aime le plus dans le métier de médecin généraliste, c'est la relation suivie qu'on entretient avec ses patients… et le fait de construire cette relation avec eux. Parfois, dans les hôpitaux et autres spécialités, on ne peut pas… on les voit une ou deux fois, et souvent on ne les revoit plus jamais (médecin généraliste, clinique métropolitaine).
L'exposition à la médecine générale et la participation à des consultations parallèles ont permis aux participants de comprendre l'étendue de la médecine traditionnelle chinoise en médecine générale, notamment en milieu rural. Avant leur formation, certains participants envisageaient de s'orienter vers la médecine générale, mais nombre de ceux qui sont finalement devenus médecins généralistes ont déclaré avoir initialement hésité quant à ce choix, estimant que la gravité des cas cliniques était trop faible et, par conséquent, qu'ils ne pourraient pas maintenir leur intérêt professionnel sur le long terme.
Ayant effectué un stage en médecine générale en tant qu'étudiant en immersion, je pense que c'était ma première expérience avec un large éventail de médecins généralistes et j'ai réalisé à quel point certains patients étaient difficiles, la variété des patients et à quel point les médecins généralistes pouvaient être intéressants (pratique capitale). ).
Date de publication : 31 juillet 2024