résumé
Le Conseil européen de réanimation (ERC) et la Société européenne de médecine des soins intensifs (ESICM) ont collaboré pour développer ces directives de soins post-insuscitation pour les adultes, conformément au consensus international de 2020 sur la science et le traitement de la RCR. Les sujets couverts comprennent le syndrome d'arrêt post-cardiaque, le diagnostic des causes d'arrêt cardiaque, le contrôle de l'oxygène et de la ventilation, la perfusion coronaire, la surveillance et la gestion hémodynamiques, le contrôle des crises, le contrôle de la température, la gestion générale des soins intensifs, le pronostic, les résultats à long terme, la réhabilitation et don d'organes.
Mots-clés: arrêt cardiaque, soins de réanimation postopératoire, prédiction, directives
Introduction et portée
En 2015, le Conseil européen de réanimation (ERC) et la European Society of Critical Care Medicine (ESICM) ont collaboré pour développer les premières directives conjointes de soins post-réanimation, qui ont été publiées dans la réanimation et la médecine critique. Ces lignes directrices de soins post-réanimation ont été largement mises à jour en 2020 et incorporent la science publiée depuis 2015. Les sujets abordés comprennent le syndrome d'arrêt post-cardiaque, le contrôle de l'oxygène et de la ventilation, les cibles hémodynamiques, la perfusion coronaire, la gestion de la température ciblée, le contrôle des convulsions, le pronostic, la réhabilitation et Résultats à long terme (figure 1).
Résumé des changements majeurs
Soins immédiats après la résisanance:
• Le traitement post-réanimation commence immédiatement après le ROSC soutenu (récupération de la circulation spontanée), quel que soit le lieu (figure 1).
• Pour un arrêt cardiaque hors hôpital, envisagez de prendre un centre d'arrêt cardiaque. Diagnostiquer la cause d'un arrêt cardiaque.
• S'il y a une instabilité clinique (par exemple, hémodynamique) ou des preuves d'ECG d'ischémie myocardique, l'angiographie coronaire est effectuée en premier. Si l'angiographie coronaire n'identifie pas la lésion causale, une encépographie CT et / ou une angiographie pulmonaire CT est effectuée.
• L'identification précoce des troubles respiratoires ou neurologiques peut être effectuée en effectuant des tomodensitogrammes du cerveau et de la poitrine pendant l'hospitalisation, avant ou après l'angiographie coronaire (voir reperfusion coronaire).
• Effectuer une tomodensitométrie du cerveau et / ou une angiographie des poumons s'il y a des signes ou des symptômes suggérant une cause neurologique ou respiratoire avant l'asystole (par exemple, maux de tête, épilepsie ou déficits neurologiques, essoufflement ou hypoxémie documentée chez les patients atteints de patients atteints conditions respiratoires connues).
1. Airtions respiratoires et respiration
La gestion des voies aériennes après la restauration de la circulation spontanée a été restaurée
• Le soutien des voies respiratoires et des voies aériennes doit être poursuivie après la récupération de la circulation spontanée (ROSC).
• Les patients qui ont eu un arrêt cardiaque transitoire, un retour immédiat à la fonction cérébrale normale et une respiration normale peuvent ne pas nécessiter d'intubation endotrachéale, mais doivent recevoir de l'oxygène par un masque si leur saturation artérielle en oxygène est inférieure à 94%.
• L'intubation endotrachéale doit être réalisée chez les patients qui restent comateux après ROSC, ou pour les patients avec d'autres indications cliniques de sédation et de ventilation mécanique, si l'intubation endotrachéale n'est pas réalisée pendant la RCR.
• L'intubation endotrachéale doit être effectuée par un opérateur expérimenté avec un taux de réussite élevé.
• Le placement correct du tube endotrachéal doit être confirmé par une capnographie de forme d'onde.
• En l'absence d'intubateurs endotrachéaux expérimentés, il est raisonnable d'insérer une voie aérienne supraglottique (SGA) ou de maintenir les voies respiratoires en utilisant des techniques de base jusqu'à ce qu'un intubateur qualifié soit disponible.
Contrôle de l'oxygène
• Après ROSC, l'oxygène à 100% (ou au maximum) est utilisé jusqu'à ce que la saturation artérielle de l'oxygène ou la pression partielle artérielle de l'oxygène puissent être mesurées de manière fiable.
• Une fois que la saturation artérielle en oxygène peut être mesurée de manière fiable ou que la valeur artérielle du gaz sanguin peut être obtenue, l'oxygène inspiré est titré pour obtenir une saturation artérielle en oxygène de 94 à 98% ou une pression partielle artérielle d'oxygène (PAO2) de 10 à 13 KPA ou 75 à 100 mmHg (figure 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Évitez l'hyperxémie après ROSC.
Contrôle de la ventilation
• Obtenir des gaz du sang artériel et utiliser la surveillance du CO2 final chez les patients ventilés mécaniquement.
• Pour les patients nécessitant une ventilation mécanique après ROSC, ajustez la ventilation pour obtenir une pression partielle artérielle normale de dioxyde de carbone (PACO2) de 4,5 à 6,0 kPa ou 35 à 45 mmHg.
• Le PACO2 est fréquemment surveillé chez les patients traités par gestion de la température ciblée (TTM) car une hypocapnie peut se produire.
• Les valeurs de gaz sanguin sont toujours mesurées en utilisant des méthodes de correction de température ou de non-température pendant la TTM et les basses températures.
• Adopter une stratégie de ventilation pulmonaire-protectrice pour atteindre un volume de marée de 6 à 8 ml / kg de poids corporel idéal.
2. Circulation coronaire
Reperfusion
• Les patients adultes atteints de ROSC après suspicion d'arrêt cardiaque et d'élévation du segment ST sur l'ECG devraient subir une évaluation urgente du laboratoire de cathétérisme cardiaque (PCI doit être effectué immédiatement si indiqué).
• L'évaluation urgente du laboratoire de cathétérisme cardiaque doit être envisagée chez les patients atteints de ROSC qui ont un arrêt cardiaque hors hospitalière (OHCA) sans élévation du segment ST sur ECG et qui sont estimés à une forte probabilité d'occlusion coronarienne aiguë (par exemple, Patients hémodynamiques et / ou électriquement instables).
Surveillance et gestion hémodynamiques
• La surveillance continue de la pression artérielle à travers le canal artériel doit être effectuée chez tous les patients, et la surveillance du débit cardiaque est raisonnable chez les patients hémodynamiquement instables.
• Effectuer un échocardiogramme dès que possible (dès que possible) chez tous les patients pour identifier les conditions cardiaques sous-jacentes et pour quantifier le degré de dysfonctionnement myocardique.
• Évitez l'hypotension (<65 mmHg). Cible la pression artérielle moyenne (MAP) pour atteindre un débit d'urine adéquate (> 0,5 ml / kg * H et le lactate normal ou réduit (figure 2).
• La bradycardie peut être laissée non traitée pendant le TTM à 33 ° C si la pression artérielle, le lactate, le SCVO2 ou le SVO2 sont suffisantes. Sinon, envisagez d'augmenter la température cible, mais pas supérieure à 36 ° C.
• Perfusion de maintenance avec des liquides, de la noradrénaline et / ou de la dobutamine en fonction du besoin de volume intravasculaire, de vasoconstriction ou de contraction musculaire chez le patient individuel.
• Évitez l'hypokaliémie, qui est associée aux arythmies ventriculaires.
• Si la réanimation des liquides, la contraction musculaire et le traitement vasoactif sont inadéquates, un soutien circulatoire mécanique (par exemple, une pompe à ballon intra-aortique, un dispositif d'assistance ventriculaire gauche ou une oxygénation de la membrane extracorporelle artérioveineuse) peut être envisagé pour le traitement du choc cardiogénique persistant dû à la gauche à gauche) défaillance ventriculaire. Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche ou l'oxygénation endovasculaire extracorporelle doivent également être pris en compte chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu hémodynamiquement instable (ACS) et de tachycardie ventriculaire récurrente ou de fibrillation ventriculaire (VF), malgré des options de traitement optimales.
3. Fonction motrice (optimiser la récupération neurologique)
Contrôler les convulsions
• Nous recommandons l'utilisation de l'électroencéphalogramme (EEG) pour diagnostiquer les électospasmes chez les patients présentant des convulsions cliniques et pour surveiller la réponse au traitement.
• Pour traiter les convulsions après un arrêt cardiaque, nous suggérons le lévétiracétam ou le valproate de sodium comme médicaments antiépileptiques de première ligne en plus des médicaments sédatifs.
• Nous recommandons de ne pas utiliser de prophylaxie de crise de routine chez les patients après un arrêt cardiaque.
Contrôle de la température
• Pour les adultes qui ne répondent pas à l'OHCA ou à un arrêt cardiaque à l'hôpital (tout rythme cardiaque initial), nous suggérons une gestion ciblée de la température (TTM).
• Gardez la température cible à une valeur constante entre 32 et 36 ° C pendant au moins 24 heures.
• Pour les patients qui restent comateux, évitez la fièvre (> 37,7 ° C) pendant au moins 72 heures après le ROSC.
• N'utilisez pas de solution froide intraveineuse préhospitalière à la baisse de la température corporelle. Gestion générale des soins intensifs - Utilisation de sédatifs et d'opioïdes à action courte.
• L'utilisation de routine de médicaments de blocage neuromusculaire est évitée chez les patients atteints de TTM, mais peut être envisagé en cas de frissons graves pendant la TTM.
• La prophylaxie de l'ulcère de stress est systématiquement fournie aux patients présentant un arrêt cardiaque.
• Prévention de la thrombose veineuse profonde.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol / L （140-180 mg / dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol / L （<70 mg / dl）。
• Démarrer les aliments entéraux à faible débit (alimentation nutritionnelle) pendant TTM et augmenter après le réchauffement si nécessaire. Si un TTM de 36 ° C est utilisé comme température cible, le taux d'alimentation entéral peut augmenter plus tôt pendant le TTM.
• Nous ne recommandons pas l'utilisation de routine d'antibiotiques prophylactiques.
4. Prévisions conventionnelles
Directives générales
• Nous ne recommandons pas d'antibiotiques prophylactiques pour les patients qui sont inconscients après réanimation par arrêt cardiaque, et la neuroprognose doit être effectuée par examen clinique, électrophysiologie, biomarqueurs et imagerie, à la fois pour informer les parents du patient et aider les cliniciens à cibler le traitement en fonction du patient sur la base du patient Chances d'obtenir une récupération neurologique significative (figure 3).
• Aucun prédicteur unique n'est précis à 100%. Par conséquent, nous recommandons une stratégie de prédiction neuronale multimodale.
• Lors de la prévision de mauvais résultats neurologiques, une spécificité et une précision élevées sont nécessaires pour éviter de fausses prédictions pessimistes.
• L'examen neurologique clinique est essentiel pour le pronostic. Pour éviter les prédictions pessimistes à tort, les cliniciens doivent éviter la confusion potentielle des résultats des tests qui peuvent être confondus par les sédatifs et autres médicaments.
• L'examen clinique quotidien est préconisé lorsque les patients sont traités par TTM, mais l'évaluation pronostique finale doit être effectuée après le réchauffement.
• Les cliniciens doivent être conscients du risque de biais de prophétie auto-induite, qui se produit lorsque les résultats des tests d'index prédisant les mauvais résultats sont utilisés dans les décisions de traitement, en particulier en ce qui concerne les thérapies de survie.
• Le but du test de l'indice de neuroprognose est d'évaluer la gravité des lésions cérébrales hypoxiques-ischémiques. La neuroprognose est l'un des nombreux aspects à considérer lors de la discussion du potentiel de récupération d'un individu.
Prévisions multi-modèles
• Commencer une évaluation pronostique par un examen clinique précise, effectuée uniquement après les principaux facteurs de confusion (par exemple, sédation résiduelle, hypothermie) ont été exclus (figure 4)
• En l'absence de facteurs de confusion, les patients comateux atteints de ROSC ≥ M≤3 en 72 heures sont susceptibles d'avoir de mauvais résultats si deux ou plusieurs des prédicteurs suivants sont présents: Aucun réflexe cornéen pupillaire à ≥ 72 h, absence bilatérale de N20 SSEP ≥ 24 h, EEG de haut grade> 24 h, énolase neuronale spécifique (NSE)> 60 μg / L pendant 48 h et / ou 72 h, myoclonus d'état ≤ 72 h, ou CT cérébral diffus, IRM et lésion hypoxique étendue. La plupart de ces signes peuvent être enregistrés avant 72 h de ROSC; Cependant, leurs résultats ne seront évalués qu'au moment de l'évaluation pronostique clinique.
Examen clinique
• L'examen clinique est sensible aux interférences des sédatifs, des opioïdes ou des relaxants musculaires. La confusion possible par la sédation résiduelle doit toujours être considérée et exclue.
• Pour les patients qui restent dans le coma 72 heures ou plus tard après le ROSC, les tests suivants peuvent prédire un pronostic neurologique pire.
• Chez les patients qui restent comateux 72 heures ou plus tard après le ROSC, les tests suivants peuvent prédire les résultats neurologiques défavorables:
- Absence de réflexes de lumière pupillaire standard bilatérale
- pupilométrie quantitative
- perte de réflexe cornéen des deux côtés
- Myoclonus dans les 96 heures, surtout énoncer le myoclone dans les 72 heures
Nous recommandons également d'enregistrer un EEG en présence de tic myocloniques afin de détecter toute activité épileptiforme associée ou d'identifier les signes EEG, tels que la réponse de fond ou la continuité, suggérant un potentiel de récupération neurologique.
neurophysiologie
• L'EEG (électroencéphalogramme) est réalisé chez les patients qui perdent conscience après un arrêt cardiaque.
• Les modèles EEG très malignes comprennent des antécédents de suppression avec ou sans décharges périodiques et la suppression de l'éclatement. Nous vous recommandons d'utiliser ces modèles EEG comme indicateur d'un mauvais pronostic après la fin du TTM et après sédation.
• La présence de crises définies sur l'EEG dans les 72 premières heures après le ROSC est un indicateur d'un mauvais pronostic.
• Le manque de réponse de fond sur l'EEG est un indicateur d'un mauvais pronostic après un arrêt cardiaque.
• La perte bilatérale induite par le somatosensoriel de potentiel n20 cortical est un indicateur d'un mauvais pronostic après un arrêt cardiaque.
• Les résultats de l'EEG et des potentiels évoqués somatosensoriels (SSEP) sont souvent pris en compte dans le contexte de l'examen clinique et d'autres examens. Les médicaments de blocage neuromusculaires doivent être pris en compte lors de la réalisation du SSEP.
Biomarqueurs
• Utilisez une gamme de mesures NSE en combinaison avec d'autres méthodes pour prédire les résultats après un arrêt cardiaque. Des valeurs élevées à 24 à 48 heures ou 72 heures, combinées à des valeurs élevées à 48 à 72 heures, indiquent un mauvais pronostic.
Imagerie
• Utilisez des études d'imagerie cérébrale pour prédire les mauvais résultats neurologiques après un arrêt cardiaque en combinaison avec d'autres prédicteurs dans des centres ayant une expérience de recherche pertinente.
• La présence d'un œdème cérébral généralisé, manifesté par une réduction marquée du rapport de matière grise / blanche sur la TDM cérébrale, ou une limitation de diffusion généralisée à l'IRM cérébrale, prédit un mauvais pronostic neurologique après un arrêt cardiaque.
• Les résultats de l'imagerie sont souvent considérés en combinaison avec d'autres méthodes pour prédire le pronostic neurologique.
5. Arrêtez un traitement de survie
• Discussion séparée de l'évaluation du pronostic du retrait et de la récupération neurologique de la thérapie de survie (WLST); La décision de WLST devrait prendre en compte des aspects autres que les lésions cérébrales, telles que l'âge, la comorbidité, la fonction d'organe systémique et la sélection des patients.
Allouer du temps suffisant pour la communication, pronostic à long terme après un arrêt cardiaque
Le niveau de traitement au sein de l'équipe détermine et effectue des évaluations fonctionnelles physiques et non relatives avec des parents. La détection précoce des besoins en réhabilitation de déficiences physiques avant la libération et la prestation de services de réadaptation en cas de besoin. (Figure 5).
• Organiser des visites de suivi pour tous les survivants d'arrêt cardiaque dans les 3 mois suivant la sortie, y compris les suivants:
- 1. Écran pour les problèmes cognitifs.
2. Écran pour les problèmes d'humeur et la fatigue.
3. Fournir des informations et un soutien aux survivants et aux familles.
6. Don d'organes
• Toutes les décisions concernant le don d'organes doivent se conformer aux exigences juridiques et éthiques locales.
• Le don d'organes doit être pris en compte pour ceux qui répondent à ROSC et répondent aux critères de mort neurologique (figure 6).
• Chez les patients ventilés comatologiquement qui ne répondent pas aux critères de décès neurologique, le don d'organes doit être pris en compte au moment de l'arrestation circulatoire si la décision est prise pour commencer le traitement de fin de vie et interrompre le soutien à la vie.
Heure du poste: juillet-26-2024