résumé
Le Conseil européen de réanimation (ERC) et la Société européenne de médecine de soins intensifs (ESICM) ont collaboré à l’élaboration de ces recommandations de soins post-réanimation pour adultes, conformément au Consensus international de 2020 sur la science et le traitement de la réanimation cardio-respiratoire. Les sujets abordés comprennent le syndrome post-arrêt cardiaque, le diagnostic des causes d’arrêt cardiaque, le contrôle de l’oxygénation et de la ventilation, la perfusion coronarienne, la surveillance et la prise en charge hémodynamiques, le contrôle des convulsions, le contrôle de la température, la prise en charge générale en soins intensifs, le pronostic, les résultats à long terme, la réadaptation et le don d’organes.
Mots-clés : Arrêt cardiaque, réanimation postopératoire, prédiction, recommandations
Introduction et portée
En 2015, le Conseil européen de réanimation (ERC) et la Société européenne de médecine de soins intensifs (ESICM) ont collaboré à l'élaboration des premières recommandations conjointes relatives aux soins post-réanimation, publiées dans la revue Resuscitation and Critical Care Medicine. Ces recommandations ont fait l'objet d'une mise à jour importante en 2020, intégrant les données scientifiques publiées depuis 2015. Les thèmes abordés incluent le syndrome post-arrêt cardiaque, le contrôle de l'oxygénation et de la ventilation, les objectifs hémodynamiques, la perfusion coronarienne, la gestion ciblée de la température, le contrôle des crises convulsives, le pronostic, la réadaptation et les résultats à long terme (Figure 1).
Résumé des principaux changements
Soins immédiats après la réanimation :
• Le traitement post-réanimation commence immédiatement après le ROSC (retour à la circulation spontanée) soutenu, quel que soit l’endroit (Figure 1).
• En cas d'arrêt cardiaque extrahospitalier, envisagez de vous rendre dans un centre spécialisé. Déterminez la cause de l'arrêt cardiaque.
• En cas de signes cliniques (p. ex., instabilité hémodynamique) ou électrocardiographiques d’ischémie myocardique, une coronarographie est réalisée en première intention. Si celle-ci ne permet pas d’identifier la lésion causale, une encéphalographie par tomodensitométrie et/ou une angio-TDM pulmonaire sont effectuées.
• L’identification précoce des troubles respiratoires ou neurologiques peut être réalisée en effectuant des tomodensitométries du cerveau et du thorax pendant l’hospitalisation, avant ou après une angiographie coronarienne (voir Reperfusion coronarienne).
• Effectuer une tomodensitométrie cérébrale et/ou une angiographie pulmonaire s’il existe des signes ou des symptômes suggérant une cause neurologique ou respiratoire avant l’asystolie (par exemple, maux de tête, épilepsie ou déficits neurologiques, essoufflement ou hypoxémie documentés chez les patients présentant des affections respiratoires connues).
1. Voies respiratoires et respiration
La prise en charge des voies respiratoires après le rétablissement de la circulation spontanée est assurée.
• Le maintien des voies respiratoires et de l’assistance ventilatoire doit être poursuivi après le retour à une circulation spontanée (ROSC).
• Les patients ayant subi un arrêt cardiaque transitoire, un retour immédiat à une fonction cérébrale normale et à une respiration normale peuvent ne pas nécessiter d'intubation endotrachéale, mais doivent recevoir de l'oxygène par masque si leur saturation artérielle en oxygène est inférieure à 94 %.
• L’intubation endotrachéale doit être pratiquée chez les patients qui restent comateux après le retour à une circulation spontanée, ou chez les patients présentant d’autres indications cliniques de sédation et de ventilation mécanique, si l’intubation endotrachéale n’est pas pratiquée pendant la réanimation cardio-respiratoire.
• L’intubation endotrachéale doit être réalisée par un opérateur expérimenté présentant un taux de réussite élevé.
• Le bon positionnement de la sonde endotrachéale doit être confirmé par une capnographie de forme d'onde.
• En l’absence d’intubateurs endotrachéaux expérimentés, il est raisonnable d’insérer un dispositif supraglottique (DSG) ou de maintenir les voies respiratoires à l’aide de techniques de base jusqu’à ce qu’un intubateur qualifié soit disponible.
Contrôle de l'oxygène
• Après le retour à la circulation spontanée (ROSC), on utilise 100 % (ou la quantité maximale disponible) d’oxygène jusqu’à ce que la saturation artérielle en oxygène ou la pression partielle artérielle en oxygène puisse être mesurée de manière fiable.
• Une fois que la saturation artérielle en oxygène peut être mesurée de manière fiable ou que la valeur des gaz du sang artériel peut être obtenue, l'oxygène inspiré est titré pour atteindre une saturation artérielle en oxygène de 94 à 98 % ou une pression partielle artérielle d'oxygène (PaO2) de 10 à 13 kPa ou de 75 à 100 mmHg (Figure 2).
• Fonctionnement du ROSC (PaO2 < 8 kPa ou 60 mmHg)。
• Éviter l'hyperxémie après le retour à une circulation spontanée.
Contrôle de la ventilation
• Effectuer un prélèvement de gaz du sang artériel et utiliser la surveillance du CO2 en fin d'expiration chez les patients sous ventilation mécanique.
• Pour les patients nécessitant une ventilation mécanique après le retour à une circulation spontanée, ajuster la ventilation pour obtenir une pression partielle artérielle normale de dioxyde de carbone (PaCO2) de 4,5 à 6,0 kPa ou de 35 à 45 mmHg.
• La PaCO2 est fréquemment surveillée chez les patients traités par gestion ciblée de la température (GCT) car une hypocapnie peut survenir.
• Les valeurs des gaz du sang sont toujours mesurées à l'aide de méthodes de correction de température ou sans correction de température pendant la TTM et les basses températures.
• Adopter une stratégie de ventilation protectrice des poumons pour atteindre un volume courant de 6 à 8 ml/kg du poids corporel idéal.
2. Circulation coronaire
Reperfusion
• Les patients adultes présentant un retour à la circulation spontanée après suspicion d’arrêt cardiaque et élévation du segment ST à l’ECG doivent subir une évaluation urgente en laboratoire de cathétérisme cardiaque (une ICP doit être réalisée immédiatement si nécessaire).
• Une évaluation urgente en laboratoire de cathétérisme cardiaque doit être envisagée chez les patients ayant un retour à la circulation spontanée (RACS) et présentant un arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) sans élévation du segment ST à l'ECG et chez lesquels on estime qu'il existe une forte probabilité d'occlusion aiguë de l'artère coronaire (par exemple, patients hémodynamiquement et/ou électriquement instables).
Surveillance et prise en charge hémodynamiques
• Une surveillance continue de la pression artérielle par le canal artériel doit être effectuée chez tous les patients, et une surveillance du débit cardiaque est raisonnable chez les patients hémodynamiquement instables.
• Effectuer une échocardiographie le plus tôt possible chez tous les patients afin d’identifier toute affection cardiaque sous-jacente et de quantifier le degré de dysfonctionnement myocardique.
• Éviter l’hypotension (< 65 mmHg). Cibler la pression artérielle moyenne (PAM) pour obtenir une diurèse adéquate (> 0,5 mL/kg*h et un taux de lactate normal ou réduit (Figure 2).
• La bradycardie peut être laissée sans traitement pendant l'hypothermie thérapeutique à 33 °C si la pression artérielle, le lactate, la ScvO2 ou la SvO2 sont suffisants. Dans le cas contraire, il convient d'envisager une augmentation de la température cible, sans toutefois dépasser 36 °C.
• Perfusion d'entretien avec des fluides, de la noradrénaline et/ou de la dobutamine en fonction des besoins en volume intravasculaire, en vasoconstriction ou en contraction musculaire chez chaque patient.
• Évitez l’hypokaliémie, qui est associée aux arythmies ventriculaires.
Si la réanimation liquidienne, la contraction musculaire et le traitement vasopresseur s'avèrent insuffisants, une assistance circulatoire mécanique (par exemple, un ballon de contre-pulsion intra-aortique, un dispositif d'assistance ventriculaire gauche ou une oxygénation par membrane extracorporelle artério-veineuse) peut être envisagée pour la prise en charge d'un choc cardiogénique persistant dû à une insuffisance ventriculaire gauche. Le recours à un dispositif d'assistance ventriculaire gauche ou à une oxygénation endovasculaire extracorporelle doit également être envisagé chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) hémodynamiquement instable et des épisodes récurrents de tachycardie ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV), malgré des options thérapeutiques optimales.
3. Fonction motrice (optimiser la récupération neurologique)
Contrôler les crises d'épilepsie
• Nous recommandons l’utilisation de l’électroencéphalogramme (EEG) pour diagnostiquer les électrospasmes chez les patients présentant des convulsions cliniques et pour surveiller la réponse au traitement.
• Pour traiter les crises convulsives après un arrêt cardiaque, nous suggérons le lévétiracétam ou le valproate de sodium comme médicaments antiépileptiques de première intention, en plus des médicaments sédatifs.
• Nous recommandons de ne pas utiliser de prophylaxie antiépileptique systématique chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque.
Contrôle de la température
• Pour les adultes qui ne répondent pas à un arrêt cardiaque extrahospitalier ou à un arrêt cardiaque intrahospitalier (quel que soit le rythme cardiaque initial), nous suggérons une gestion ciblée de la température (GCT).
• Maintenir la température cible à une valeur constante entre 32 et 36 °C pendant au moins 24 heures.
• Pour les patients qui restent dans le coma, éviter la fièvre (> 37,7 °C) pendant au moins 72 heures après le retour à la circulation spontanée.
• Ne pas utiliser de solution froide intraveineuse en préhospitalier pour abaisser la température corporelle. Prise en charge générale en soins intensifs – Utilisation de sédatifs et d’opioïdes à courte durée d’action.
• L’utilisation systématique de curares est évitée chez les patients sous TTM, mais peut être envisagée en cas de frissons importants pendant la TTM.
• Une prophylaxie des ulcères de stress est systématiquement proposée aux patients en arrêt cardiaque.
• Prévention de la thrombose veineuse profonde.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL）.
• Débuter l’alimentation entérale à faible débit (nutritionnelle) pendant la TTM et l’augmenter après le réchauffement si nécessaire. Si la température cible de la TTM est de 36 °C, le débit de l’alimentation entérale peut être augmenté plus tôt pendant la TTM.
• Nous ne recommandons pas l'utilisation systématique d'antibiotiques prophylactiques.
4. Prévision conventionnelle
Règles générales
• Nous ne recommandons pas les antibiotiques prophylactiques pour les patients inconscients après une réanimation suite à un arrêt cardiaque, et le neuropronostic doit être réalisé par un examen clinique, une électrophysiologie, des biomarqueurs et une imagerie, à la fois pour informer les proches du patient et pour aider les cliniciens à cibler le traitement en fonction des chances du patient d'obtenir une récupération neurologique significative (Figure 3).
• Aucun prédicteur n'est précis à 100 %. C'est pourquoi nous recommandons une stratégie de prédiction neuronale multimodale.
• Pour prédire un mauvais pronostic neurologique, une spécificité et une précision élevées sont nécessaires afin d'éviter les prédictions faussement pessimistes.
L’examen neurologique clinique est essentiel pour établir le pronostic. Afin d’éviter des prédictions erronément pessimistes, les cliniciens doivent éviter toute interférence potentielle des sédatifs et autres médicaments avec les résultats des tests.
• Un examen clinique quotidien est recommandé chez les patients traités par TTM, mais l'évaluation pronostique finale doit être effectuée après réchauffement.
• Les cliniciens doivent être conscients du risque de biais d’auto-prophétie, qui survient lorsque les résultats des tests initiaux prédisant de mauvais résultats sont utilisés dans les décisions de traitement, en particulier en ce qui concerne les thérapies de maintien en vie.
L’objectif du test d’indice neuropronostique est d’évaluer la gravité des lésions cérébrales hypoxiques-ischémiques. Le neuropronostic est l’un des aspects à prendre en compte pour évaluer le potentiel de récupération d’un patient.
Prévision multi-modèles
• Commencer l’évaluation pronostique par un examen clinique précis, effectué uniquement après avoir exclu les principaux facteurs de confusion (par exemple, sédation résiduelle, hypothermie) (Figure 4).
En l'absence de facteurs de confusion, les patients comateux présentant un retour à la circulation spontanée (RACS) de grade M ≤ 3 dans les 72 heures sont susceptibles d'avoir un pronostic défavorable si au moins deux des facteurs suivants sont présents : absence de réflexe cornéen pupillaire à ≥ 72 h, absence bilatérale de potentiels évoqués somesthésiques (PES) N20 pendant ≥ 24 h, EEG de haut grade pendant > 24 h, énolase neuronale spécifique (NSE) > 60 µg/L pendant 48 h et/ou 72 h, myoclonies d'apparition ≤ 72 h, ou lésions cérébrales diffuses à la tomodensitométrie (TDM), à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et présentant une hypoxie étendue. La plupart de ces signes peuvent être enregistrés avant 72 h après le RACS ; cependant, leur impact ne sera évalué qu'au moment de l'évaluation pronostique clinique.
examen clinique
L’examen clinique peut être perturbé par les sédatifs, les opioïdes ou les myorelaxants. Il convient de toujours envisager et d’exclure toute confusion possible due à une sédation résiduelle.
• Chez les patients qui restent dans le coma 72 heures ou plus après le retour à une circulation spontanée, les tests suivants peuvent prédire un pronostic neurologique plus défavorable.
• Chez les patients qui restent dans le coma 72 heures ou plus après le retour à une circulation spontanée, les tests suivants peuvent prédire des résultats neurologiques défavorables :
– Absence de réflexes photomoteurs pupillaires bilatéraux standards
– Pupilométrie quantitative
– Disparition du réflexe cornéen des deux côtés
– Myoclonies survenant dans les 96 heures, notamment des myoclonies d'état survenant dans les 72 heures
Nous recommandons également d'enregistrer un EEG en présence de tics myocloniques afin de détecter toute activité épileptiforme associée ou d'identifier des signes EEG, tels qu'une réponse de fond ou une continuité, suggérant un potentiel de récupération neurologique.
neurophysiologie
• Un EEG (électroencéphalogramme) est réalisé chez les patients qui perdent conscience après un arrêt cardiaque.
Les tracés EEG très malins comprennent des suppressions de fond avec ou sans décharges périodiques et des suppressions par bouffées. Nous recommandons d'utiliser ces tracés EEG comme indicateur de mauvais pronostic après la fin de l'hypothermie thérapeutique et après la sédation.
• La présence de crises d’épilepsie clairement visibles à l’EEG dans les 72 premières heures suivant le retour à une circulation spontanée est un indicateur de mauvais pronostic.
• L’absence de réponse de fond sur l’EEG est un indicateur de mauvais pronostic après un arrêt cardiaque.
• La perte bilatérale du potentiel N20 cortical induite par la somatosensorialité est un indicateur de mauvais pronostic après un arrêt cardiaque.
Les résultats de l'EEG et des potentiels évoqués somesthésiques (PES) sont souvent pris en compte dans le cadre de l'examen clinique et d'autres examens. L'administration de curares doit être envisagée lors de la réalisation des PES.
Biomarqueurs
• Utiliser différentes mesures de NSE en association avec d'autres méthodes pour prédire l'évolution après un arrêt cardiaque. Des valeurs élevées entre 24 et 48 heures ou entre 72 heures, combinées à des valeurs élevées entre 48 et 72 heures, indiquent un mauvais pronostic.
Imagerie
• Utiliser des études d'imagerie cérébrale pour prédire les mauvais résultats neurologiques après un arrêt cardiaque, en combinaison avec d'autres facteurs prédictifs, dans des centres possédant une expérience de recherche pertinente.
• La présence d’un œdème cérébral généralisé, se manifestant par une réduction marquée du rapport matière grise/matière blanche sur la tomodensitométrie cérébrale, ou par une limitation de diffusion étendue sur l’IRM cérébrale, prédit un mauvais pronostic neurologique après un arrêt cardiaque.
• Les résultats d'imagerie sont souvent considérés en combinaison avec d'autres méthodes pour prédire le pronostic neurologique.
5. Arrêter les traitements de maintien en vie
• Discussion séparée de l’évaluation du pronostic de l’arrêt et de la récupération neurologique des traitements de maintien en vie (TLMV) ; La décision d’arrêter les TLMV doit prendre en compte des aspects autres que les lésions cérébrales, tels que l’âge, les comorbidités, la fonction des organes systémiques et la sélection des patients.
Consacrer suffisamment de temps à la communication et au pronostic à long terme après un arrêt cardiaque
Le niveau de traitement au sein de l'équipe détermine et effectue des évaluations fonctionnelles physiques et non apparentées avec les proches. Détection précoce des besoins de réadaptation pour les déficiences physiques avant la sortie et prestation de services de réadaptation au besoin. (Figure 5).
• Organiser des visites de suivi pour tous les survivants d'un arrêt cardiaque dans les 3 mois suivant leur sortie de l'hôpital, incluant les éléments suivants :
- 1. Dépister les problèmes cognitifs.
2. Dépister les problèmes d'humeur et la fatigue.
3. Fournir des informations et un soutien aux survivants et à leurs familles.
6. Don d'organes
• Toutes les décisions relatives au don d’organes doivent être conformes aux exigences légales et éthiques locales.
• Le don d’organes doit être envisagé pour les personnes qui répondent aux critères de retour à la circulation spontanée et de mort neurologique (Figure 6).
• Chez les patients comateux sous ventilation mécanique qui ne répondent pas aux critères de mort neurologique, le don d’organes doit être envisagé au moment de l’arrêt circulatoire si la décision est prise de commencer un traitement de fin de vie et d’interrompre le maintien des fonctions vitales.
Date de publication : 26 juillet 2024