Les déterminants sociaux de la santé (DSS) sont étroitement liés à de multiples facteurs socio-économiques. La réflexion est essentielle à l'apprentissage des DSS. Cependant, peu d'études analysent les programmes relatifs aux DSS ; la plupart sont transversales. Nous avons donc entrepris une évaluation longitudinale du programme relatif aux DSS dans le cadre d'un cours d'éducation à la santé communautaire (ESC) lancé en 2018, en nous basant sur le niveau et le contenu des réflexions des étudiants sur les DSS.
Conception de la recherche : Une approche inductive générale pour l’analyse des données qualitatives. Programme pédagogique : Un stage obligatoire de quatre semaines en médecine générale et soins primaires à la Faculté de médecine de l’Université de Tsukuba, au Japon, est proposé à tous les étudiants en médecine de cinquième et sixième année. Les étudiants ont passé trois semaines en stage dans des dispensaires et des hôpitaux de proximité situés dans les zones périurbaines et rurales de la préfecture d’Ibaraki. Après la première journée de cours sur les déterminants sociaux de la santé (DSS), les étudiants ont été invités à rédiger des études de cas structurées à partir des situations rencontrées pendant le stage. Le dernier jour, ils ont partagé leurs expériences lors de réunions de groupe et présenté un exposé sur les DSS. Le programme continue d’être amélioré et propose un perfectionnement professionnel aux enseignants. Participants à l’étude : étudiants ayant suivi le programme entre octobre 2018 et juin 2021. Analyse : Le niveau de réflexion est classé comme réflexif, analytique ou descriptif. Le contenu est analysé à l’aide de la plateforme Solid Facts.
Nous avons analysé 118 rapports pour 2018-2019, 101 pour 2019-2020 et 142 pour 2020-2021. Parmi ceux-ci, on comptait respectivement 2 (1,7 %), 6 (5,9 %) et 7 (4,8 %) rapports de réflexion, 9 (7,6 %), 24 (23,8 %) et 52 (35,9 %) rapports d'analyse, 36 (30,5 %) rapports descriptifs, et 48 (47,5 %) et 79 (54,5 %) rapports descriptifs. Je ne commenterai pas les autres. Le nombre de projets Solid Facts mentionnés dans chaque rapport est respectivement de 2,0 ± 1,2, 2,6 ± 1,3 et 3,3 ± 1,4.
À mesure que les projets sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) dans les cours de médecine par compétences sont perfectionnés, la compréhension des DSS par les étudiants s'approfondit. Le développement professionnel du corps professoral y a sans doute contribué. Une compréhension réflexive des DSS pourrait nécessiter un perfectionnement accru des enseignants et une formation intégrée en sciences sociales et en médecine.
Les déterminants sociaux de la santé (DSS) sont des facteurs non médicaux qui influencent l'état de santé, notamment l'environnement dans lequel les individus naissent, grandissent, travaillent, vivent et vieillissent [1]. Les DSS ont un impact significatif sur la santé, et une intervention médicale seule ne peut en modifier les effets [1,2,3]. Les professionnels de santé doivent être sensibilisés aux DSS [4,5] et s'engager activement en tant que défenseurs de la santé [6] afin d'atténuer leurs conséquences néfastes [4,5,6].
L'importance de l'enseignement des déterminants sociaux de la santé (DSS) dans la formation médicale initiale est largement reconnue [4, 5, 7], mais cet enseignement présente également de nombreux défis. Si l'importance cruciale du lien entre les DSS et les mécanismes biologiques des maladies [8] est sans doute plus familière aux étudiants en médecine, le lien entre l'enseignement des DSS et la formation clinique peut demeurer limité. Selon l'Alliance pour l'accélération du changement dans la formation médicale de l'Association médicale américaine, l'enseignement des DSS est plus important en première et deuxième année qu'en troisième ou quatrième année [7]. Aux États-Unis, toutes les facultés de médecine n'enseignent pas les DSS au niveau clinique [9], la durée des cours varie [10] et ces cours sont souvent optionnels [5, 10]. En raison du manque de consensus sur les compétences en DSS, les stratégies d'évaluation des étudiants et des programmes varient [9]. Pour promouvoir l'enseignement des DSS dans la formation médicale initiale, il est nécessaire de mettre en œuvre des projets DSS durant les dernières années du cursus et de procéder à une évaluation appropriée de ces projets [7, 8]. Le Japon a également reconnu l'importance de l'enseignement des DSS dans la formation médicale. En 2017, l'enseignement des déterminants sociaux de la santé (DSS) a été intégré au tronc commun de la formation médicale de référence, précisant ainsi les objectifs à atteindre à l'issue des études de médecine [11]. Cette intégration est réaffirmée dans la révision de 2022 [12]. Toutefois, les méthodes d'enseignement et d'évaluation des DSS n'ont pas encore été définies au Japon.
Dans notre étude précédente, nous avons évalué le niveau de réflexion des étudiants en médecine de dernière année, ainsi que leur démarche, en analysant l'évaluation d'un projet sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) dans le cadre d'un cours de formation médicale communautaire (FMCC) [13] au sein d'une université japonaise. La compréhension des DSS [14] requiert un apprentissage transformateur [10]. Les recherches, y compris les nôtres, se sont concentrées sur les réflexions des étudiants concernant l'évaluation de projets DSS [10, 13]. Lors des premiers cours que nous avons dispensés, les étudiants semblaient mieux comprendre certains aspects des DSS que d'autres, et leur niveau de réflexion sur ce sujet était relativement faible [13]. Les étudiants ont approfondi leur compréhension des DSS grâce à des expériences communautaires et ont transformé leur vision du modèle médical en un modèle de vie [14]. Ces résultats sont précieux, car les normes curriculaires pour l'enseignement des DSS et leur évaluation ne sont pas encore pleinement établies [7]. Cependant, les évaluations longitudinales des programmes de DSS de premier cycle sont rarement publiées. Si nous parvenons à démontrer de manière systématique une démarche d'amélioration et d'évaluation des programmes de DSS, celle-ci servira de modèle pour une meilleure conception et évaluation de ces programmes, contribuant ainsi à l'élaboration de normes et à la création d'opportunités pour les étudiants de premier cycle en DSS.
L’objectif de cette étude était de démontrer le processus d’amélioration continue du programme éducatif SDH destiné aux étudiants en médecine et de mener une évaluation longitudinale du programme éducatif SDH dans un cours CBME en évaluant le niveau de réflexion dans les rapports des étudiants.
L’étude a utilisé une approche inductive générale et a mené une analyse qualitative des données du projet annuellement pendant trois ans. Elle évalue les rapports sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) des étudiants en médecine inscrits à des programmes DSS dans le cadre de cursus de formation médicale basée sur les compétences (FMBC). L’induction générale est une procédure systématique d’analyse de données qualitatives, guidée par des objectifs d’évaluation spécifiques. L’objectif est de permettre aux résultats de la recherche d’émerger des thèmes fréquents, dominants ou importants inhérents aux données brutes, plutôt que d’être prédéfinis par une approche structurée [15].
Les participants à l'étude étaient des étudiants en médecine de cinquième et sixième année de l'Université de Tsukuba qui ont effectué un stage clinique obligatoire de 4 semaines dans le cadre du cours CBME entre septembre 2018 et mai 2019 (2018-19), mars 2020 (2019-20) ou octobre 2020 et juillet 2021 (2020-21).
La structure du cours CBME de quatre semaines était comparable à celle de nos études précédentes [13, 14]. Les étudiants suivent le CBME en cinquième ou sixième année dans le cadre du cours d'Introduction à la médecine, conçu pour enseigner les connaissances fondamentales aux professionnels de la santé, notamment la promotion de la santé, le professionnalisme et la collaboration interprofessionnelle. Le programme CBME vise à familiariser les étudiants avec le quotidien des médecins de famille qui prodiguent des soins adaptés dans divers contextes cliniques ; à les amener à signaler les problèmes de santé aux citoyens, aux patients et à leurs familles au sein du système de santé local ; et à développer leurs compétences en raisonnement clinique. Quinze à dix-sept étudiants suivent le cours toutes les quatre semaines. Les stages comprennent une semaine en milieu communautaire, une à deux semaines dans une clinique communautaire ou un petit hôpital, jusqu'à une semaine dans un hôpital communautaire et une semaine dans un service de médecine familiale d'un centre hospitalier universitaire. Les premier et dernier jours, les étudiants se réunissent à l'université pour assister à des cours magistraux et à des discussions de groupe. Le premier jour, les enseignants présentent les objectifs du cours aux étudiants. Ces derniers doivent remettre un rapport final en lien avec ces objectifs. Trois professeurs permanents (AT, SO et JH) conçoivent la plupart des cours de formation médicale basée sur les compétences (FMBC) et des projets sur les déterminants sociaux de la santé (DSS). Le programme est dispensé par ces professeurs permanents et par 10 à 12 professeurs associés, qui participent soit à l'enseignement de premier cycle à l'université tout en dispensant des programmes de FMBC en tant que médecins de famille en exercice, soit sont des professeurs de médecine non médecins familiarisés avec la FMBC.
La structure du projet sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) dans le cadre du cours CBME suit celle de nos études précédentes [13, 14] et est constamment adaptée (Fig. 1). Le premier jour, les étudiants ont assisté à un atelier pratique sur les DSS et ont réalisé des travaux pratiques sur ce sujet au cours d'un stage de quatre semaines. Il leur a été demandé de choisir une personne ou une famille rencontrée pendant leur stage et de recueillir des informations afin d'identifier les facteurs susceptibles d'influencer leur santé. L'Organisation mondiale de la Santé a mis à leur disposition le document « Solid Facts Second Edition » [15], des fiches d'exercices sur les DSS et des exemples de fiches complétées. Le dernier jour, les étudiants ont présenté leurs cas cliniques sur les DSS en petits groupes de quatre à cinq étudiants encadrés par un enseignant. Suite à ces présentations, ils ont rédigé un rapport final pour le cours CBME. Ce rapport devait décrire leur expérience du stage de quatre semaines et l'articuler avec celle-ci. Les étudiants devaient également expliquer : 1) l'importance pour les professionnels de santé de comprendre les DSS ; et 2) leur rôle dans le soutien des actions de santé publique qui devraient être menées. Les étudiants ont reçu des instructions pour la rédaction du rapport ainsi que des informations détaillées sur son évaluation (documents complémentaires). Une quinzaine d'enseignants (dont des professeurs permanents) ont évalué les rapports des étudiants en fonction des critères d'évaluation.
Présentation du programme de déterminants sociaux de la santé (DSS) au sein du cursus de formation médicale par compétences (FMC) de la Faculté de médecine de l'Université de Tsukuba pour l'année universitaire 2018-2019, ainsi que du processus d'amélioration de ce programme et de développement du corps professoral pour les années universitaires 2019-2020 et 2020-2021. L'année universitaire 2018-2019 correspond à la période d'octobre 2018 à mai 2019, l'année universitaire 2019-2020 à celle d'octobre 2019 à mars 2020, et l'année universitaire 2020-2021 à celle d'octobre 2020 à juin 2021.
Depuis son lancement en 2018, nous avons continuellement amélioré le programme SDH et assuré le perfectionnement du corps professoral. Dès le début du projet en 2018, les enseignants principaux qui l'ont élaboré ont dispensé des formations aux autres enseignants participant au projet SDH. La première formation portait sur les déterminants sociaux de la santé et les perspectives sociologiques en milieu clinique.
Suite à la finalisation du projet durant l'année scolaire 2018-2019, nous avons organisé une réunion de perfectionnement des enseignants afin de discuter et de confirmer les objectifs du projet et de l'adapter en conséquence. Pour le programme de l'année scolaire 2019-2020, qui s'est déroulé de septembre 2019 à mars 2020, nous avons fourni aux coordinateurs pédagogiques des guides d'animation, des grilles d'évaluation et des critères pour la conduite des présentations de groupe sur les déterminants sociaux de la santé lors de la dernière journée. Après chaque présentation, nous avons mené des entretiens individuels avec le coordinateur pédagogique afin de recueillir leurs impressions sur le programme.
Au cours de la troisième année du programme, de septembre 2020 à juin 2021, nous avons organisé des réunions de perfectionnement du corps professoral afin d'examiner les objectifs du programme de formation en sciences humaines et sociales à partir du rapport final. Nous avons apporté quelques modifications mineures aux modalités de rédaction et d'évaluation du rapport final (voir les documents complémentaires). Nous avons également modifié le format et les délais de dépôt des candidatures : le dépôt papier et le dépôt avant la date limite ont été remplacés par le dépôt électronique, qui doit être effectué dans les trois jours suivant la clôture du dossier.
Afin d’identifier les thèmes importants et communs du rapport, nous avons évalué la mesure dans laquelle les descriptions des déterminants sociaux de la santé (DSS) étaient reflétées et extrait les facteurs factuels pertinents mentionnés. Des études antérieures [10] ayant considéré la réflexion comme une forme d’évaluation pédagogique et de programme, nous avons déterminé que le niveau de réflexion spécifié dans l’évaluation pouvait être utilisé pour évaluer les programmes relatifs aux DSS. La réflexion étant définie différemment selon les contextes, nous adoptons la définition de la réflexion dans le contexte de la formation médicale : « le processus d’analyse, de questionnement et de reconstruction des expériences en vue de leur évaluation à des fins d’apprentissage ». « ou améliorer la pratique », comme décrit par Aronson, d’après la définition de la réflexion critique de Mezirow [16]. Comme dans notre étude précédente [13], sur une période de quatre ans (2018-2019, 2019-2020 et 2020-2021), dans le rapport final, Zhou a été classée comme descriptive, analytique ou réflexive. Cette classification est basée sur le style d’écriture académique décrit par l’Université de Reading [17]. Étant donné que certaines études en éducation ont évalué le niveau de réflexion de manière similaire [18], nous avons jugé approprié d’utiliser cette classification pour évaluer le niveau de réflexion dans ce rapport de recherche. Un rapport narratif est un rapport qui utilise le cadre des déterminants sociaux de la santé (DSS) pour expliquer un cas, mais dans lequel il n’y a pas d’intégration des facteurs. Un rapport analytique est un rapport qui intègre les facteurs des DSS. Les rapports de réflexion sur la sexualité sont des rapports dans lesquels les auteurs approfondissent leurs réflexions sur les DSS. Les rapports qui n’entraient dans aucune de ces catégories ont été classés comme non évaluables. Nous avons utilisé l’analyse de contenu basée sur le système Solid Facts, version 2, pour évaluer le niveau de réflexion. Les facteurs déterminants du statut socio-économique (DSS) décrits dans les rapports [19] ont été pris en compte. Le contenu du rapport final est conforme aux objectifs du programme. Les étudiants ont été invités à réfléchir sur leurs expériences afin d'expliquer l'importance pour les professionnels de santé de comprendre les DSS et leur propre rôle dans la société. SO a analysé le niveau de réflexion décrit dans le rapport. Après avoir examiné les facteurs DSS, SO, JH et AT ont discuté et validé les critères de catégorisation. SO a répété l'analyse. SO, JH et AT ont ensuite discuté plus en détail de l'analyse des rapports nécessitant des modifications de classification. Ils sont parvenus à un consensus final sur l'analyse de tous les rapports.
Au total, 118, 101 et 142 étudiants ont participé au programme SDH au cours des années universitaires 2018-2019, 2019-2020 et 2020-2021. Parmi eux, on comptait respectivement 35 (29,7 %), 34 (33,7 %) et 55 (37,9 %) étudiantes.
La figure 2 présente la répartition des niveaux de réflexion par année, comparée à notre étude précédente qui analysait les niveaux de réflexion dans les rapports rédigés par les étudiants en 2018-2019 [13]. En 2018-2019, 36 rapports (30,5 %) étaient de type narratif, contre 48 (47,5 %) en 2019-2020 et 79 (54,5 %) en 2020-2021. On comptait 9 rapports analytiques (7,6 %) en 2018-2019, 24 (23,8 %) en 2019-2020 et 52 (35,9 %) en 2020-2021. Enfin, 2 rapports réflexifs (1,7 %) ont été recensés en 2018-2019, 6 (5,9 %) en 2019-2020 et 7 (4,8 %) en 2020-2021. En 2018-2019, 71 rapports (60,2 %) ont été jugés non évaluables, 23 (22,8 %) en 2019-2020 et 7 (4,8 %) en 2020-2021. Le tableau 1 présente des exemples de rapports pour chaque niveau de réflexion.
Niveau de réflexion dans les rapports étudiants des projets sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) proposés au cours des années universitaires 2018-2019, 2019-2020 et 2020-2021. 2018-2019 correspond au projet d'octobre 2018 à mai 2019, 2019-2020 à celui d'octobre 2019 à mars 2020 et 2020-2021 à celui d'octobre 2020 à juin 2021.
Le pourcentage de facteurs SDH décrits dans le rapport est illustré dans la figure 3. Le nombre moyen de facteurs décrits dans les rapports était de 2,0 ± 1,2 en 2018-2019, de 2,6 ± 1,3 en 2019-2020 et de 3,3 ± 1,4 en 2020-2021.
Pourcentage d'élèves ayant mentionné chaque facteur du Cadre de référence des faits solides (2e édition) dans les rapports 2018-2019, 2019-2020 et 2020-2021. La période 2018-2019 s'étend d'octobre 2018 à mai 2019, 2019-2020 d'octobre 2019 à mars 2020 et 2020-2021 d'octobre 2020 à juin 2021 ; il s'agit des dates de mise en œuvre du programme. On comptait 118 élèves pour l'année scolaire 2018-2019, 101 pour l'année scolaire 2019-2020 et 142 pour l'année scolaire 2020-2021.
Nous avons intégré un programme de formation aux déterminants sociaux de la santé (DSS) à un cours obligatoire de formation médicale par compétences (FMC) destiné aux étudiants en médecine de premier cycle et présenté les résultats d'une évaluation triennale de ce programme, portant sur le niveau de réflexion des étudiants concernant les DSS. Après trois ans de mise en œuvre et d'amélioration continue du projet, la plupart des étudiants étaient capables de décrire les DSS et d'expliquer certains de leurs facteurs dans un rapport. En revanche, seuls quelques-uns étaient capables de rédiger des rapports réflexifs sur les DSS.
Comparativement à l'année scolaire 2018-2019, les années scolaires 2019-2020 et 2020-2021 ont connu une augmentation progressive de la proportion de rapports analytiques et descriptifs, tandis que la proportion de rapports non évalués a diminué de manière significative, ce qui pourrait s'expliquer par des améliorations apportées au programme et au développement professionnel des enseignants. Le développement professionnel des enseignants est essentiel aux programmes de formation aux déterminants sociaux de la santé (DSS) [4, 9]. Nous proposons un perfectionnement professionnel continu aux enseignants participant au programme. Lors du lancement du programme en 2018, l'Association japonaise des soins primaires, l'une des principales associations universitaires de médecine familiale et de santé publique du Japon, venait de publier une déclaration sur les DSS à destination des médecins généralistes japonais. La plupart des enseignants ne sont pas familiarisés avec le terme DSS. En participant à des projets et en interagissant avec les étudiants par le biais de présentations de cas, les enseignants ont progressivement approfondi leur compréhension des DSS. De plus, la clarification des objectifs des programmes DSS grâce au perfectionnement professionnel continu des enseignants pourrait contribuer à améliorer leurs qualifications. Une hypothèse possible est que le programme s'est amélioré au fil du temps. De telles améliorations planifiées peuvent nécessiter un investissement considérable en temps et en efforts. Concernant le plan 2020-2021, l’impact de la pandémie de COVID-19 sur la vie et l’éducation des étudiants [20, 21, 22, 23] peut amener les étudiants à considérer les déterminants sociaux de la santé comme un problème affectant leur propre vie et les aider à réfléchir aux déterminants sociaux de la santé.
Bien que le nombre de déterminants sociaux de la santé (DSS) mentionnés dans le rapport ait augmenté, leur fréquence varie, ce qui pourrait être lié aux caractéristiques du milieu de stage. Le niveau élevé de soutien social n'est pas surprenant compte tenu des contacts fréquents avec des patients déjà suivis médicalement. Les transports ont également été fréquemment mentionnés, ce qui peut s'expliquer par le fait que les sites de formation par compétences sont situés en zones périurbaines ou rurales, où les étudiants sont confrontés à des difficultés de transport et ont l'occasion d'interagir avec la population locale. Le stress, l'isolement social, le travail et l'alimentation, facteurs auxquels un plus grand nombre d'étudiants sont susceptibles d'être confrontés en stage, ont également été évoqués. En revanche, l'impact des inégalités sociales et du chômage sur la santé peut être difficile à appréhender durant cette courte période d'étude. Les DSS auxquels les étudiants sont confrontés en stage peuvent également dépendre des caractéristiques du lieu de stage.
Notre étude est précieuse car elle nous permet d'évaluer en continu le programme de déterminants sociaux de la santé (DSS) au sein du programme de formation médicale par compétences (FMC) que nous proposons aux étudiants en médecine de premier cycle, en analysant le niveau de réflexion exprimé dans leurs rapports. Les étudiants en médecine de dernière année, forts de plusieurs années d'expérience clinique, possèdent une perspective médicale. Ils ont ainsi la capacité d'apprendre en reliant les sciences sociales requises pour les programmes de DSS à leurs propres conceptions médicales [14]. Il est donc essentiel de leur proposer des programmes de DSS. Dans le cadre de cette étude, nous avons pu mener une évaluation continue du programme en analysant le niveau de réflexion exprimé dans les rapports des étudiants. Campbell et al. Selon leur rapport, les facultés de médecine et les programmes d'assistant médical américains évaluent les programmes de DSS au moyen d'enquêtes, de groupes de discussion ou d'évaluations menées en cours de groupe. Les critères de mesure les plus couramment utilisés pour l'évaluation des projets sont la réaction et la satisfaction des étudiants, leurs connaissances et leur comportement [9]. Cependant, aucune méthode standardisée et efficace d'évaluation des projets éducatifs en DSS n'a encore été établie. Cette étude met en lumière l'évolution du programme au fil du temps et son amélioration continue, et contribuera au développement et à l'évaluation des programmes de DSS dans d'autres établissements d'enseignement.
Bien que le niveau de réflexion global des étudiants ait progressé significativement tout au long de l'étude, la proportion d'étudiants rédigeant des rapports réflexifs est restée faible. Le développement d'approches sociologiques complémentaires pourrait s'avérer nécessaire pour une amélioration plus poussée. Les travaux pratiques du programme de sciences des déterminants sociaux de la santé (SDSS) exigent des étudiants qu'ils intègrent les perspectives sociologiques et médicales, dont la complexité diffère de celle du modèle médical [14]. Comme mentionné précédemment, il est important de proposer des cours de SDSS aux lycéens, mais l'organisation et l'amélioration des programmes éducatifs dès le début des études médicales, le développement et l'intégration des perspectives sociologiques et médicales peuvent contribuer efficacement à la progression des étudiants. Un approfondissement de la compréhension des SDSS par les enseignants pourrait également favoriser la réflexion des étudiants.
Cette formation présente plusieurs limites. Premièrement, le cadre de l'étude était limité à une seule faculté de médecine au Japon, et le contexte de la formation médicale par compétences (FMC) à une seule zone périurbaine ou rurale du Japon, comme dans nos études précédentes [13, 14]. Nous avons exposé en détail le contexte de cette étude et des études précédentes. Malgré ces limites, il convient de souligner que nous avons démontré, au fil des ans, l'efficacité des projets sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) dans le cadre de la FMC. Deuxièmement, cette étude ne permet pas, à elle seule, de déterminer la faisabilité de la mise en œuvre de l'apprentissage réflexif en dehors des programmes sur les DSS. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour promouvoir l'apprentissage réflexif des DSS dans la formation médicale initiale. Troisièmement, la question de savoir si le développement professionnel des enseignants contribue à l'amélioration des programmes dépasse le cadre des hypothèses de cette étude. L'efficacité du travail d'équipe entre enseignants nécessite des études et des évaluations complémentaires.
Nous avons mené une évaluation longitudinale du programme d'enseignement des déterminants sociaux de la santé (DSS) destiné aux étudiants en médecine de dernière année, dans le cadre du cursus de médecine par compétences. Nos résultats montrent que la compréhension des DSS par les étudiants s'approfondit au fil du temps. Améliorer les programmes de DSS peut exiger du temps et des efforts, mais le développement professionnel des enseignants, visant à approfondir leurs connaissances en la matière, peut s'avérer efficace. Afin d'améliorer encore la compréhension des DSS par les étudiants, il pourrait être nécessaire de développer des cours davantage intégrés aux sciences sociales et à la médecine.
Toutes les données analysées au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.
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Date de publication : 28 octobre 2023